Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “Faustino Pérez”
Autores: Dr. Alfredo Sánchez Padrón1 , Dr. Alfredo Sánchez Valdivia2 y Dra. Maricel Bello Vega3RESUMEN
La Bioética ha surgido como un pujante movimiento de aplicación casi universal en las Ciencias sobre todo en las Ciencias Médicas; si valoramos que dentro de la Medicina los Cuidados Intensivos tienen un fundamental papel en la atención al paciente grave, comprenderemos su importante interrelación con la misma dado los complejos problemas éticos que se suceden. Por ello hemos querido hacer una revisión de los aspectos bioéticos más relevantes y un breve análisis de nuestra posición como intensivistas, teniendo en cuenta de que estos aspectos no han sido discutidos en las comisiones nacionales y pudiesen no existir criterios comunes. Al final lo que pretendemos es sembrar la inquietud científica entre nosotros e incitarnos a la discusión y posterior lineamiento de nuestra conducta.
Palabras claves: Bioética, cuidados intensivos
Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la Medicina: el progreso científico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco de valores1.
El progreso científico ha permitido que la Medicina haya cambiado en los últimos 10 años más que en los 10 siglos anteriores. Los nuevos medios de diagnóstico y tratamiento permiten resolver situaciones insospechadas1. Paralelamente, la sociedad ha alcanzado (en muchos casos) un nuevo marco de valores: el respeto a la dignidad de la persona humana, eliminación de desigualdad por credo, raza, o posición social; todo esto junto a la libertad de conciencia y pluralidades ha conducido al reconocimiento de las autonomías de las personas, el derecho a participar en las decisiones que a cada uno le concierne; quebrándose la tradicional relación médico/paciente.
No hablar sobre estas cuestiones sería adoptar la actitud del avestruz y el nivel alcanzado en el aspecto social y por la medicina en Cuba haría no tolerable este hecho. Sobre estos aspectos vamos a reflexionar en las siguientes páginas analizando el papel del colectivo de salud en su interrelación con el paciente grave de forma específica en los Cuidados Intensivos.
A lo largo de más de dos milenios predominó el principio benéfico del pensamiento hipocrático:
“Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis esfuerzos y de mi juicio y les evitaré toda maldad y daño. No administraré a nadie un fármaco mortal aunque me lo pida, ni tomaré la iniciativa de este tipo...” 2
La ética (conocimiento organizado de la moral) surge con Sócrates según Aristóteles, lo que es confirmado por Séneca quien señala que Sócrates definió que “la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males''. Aldo Leopold (1933) escribió en el Journal of Forestry un artículo titulado “Ética de la conservación'' y por ello se considera el precursor de la Bioética3.
Antes de la década de los años 70 del siglo XX la relación médico-paciente ha sido tradicionalmente paternalista y absolutista4.
A partir del siglo pasado el arte integral e intuitivo casi mágico de la tradición galeno–hipocrática será reemplazado por un racionalismo positivista y la Medicina se afianza como ciencia basada en la Física experimental, la Química y la Biología5.
Ocurre en la segunda mitad del siglo XX un explosivo crecimiento científico y tecnológico que beneficia a los pacientes más graves con el surgimiento de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pero se plantean entonces problemas en otros aspectos como la relación médico-paciente.
En estas áreas críticas se tiende a la despersonalización del paciente entre otras cosas por el corto tiempo de convivencia; el paciente y sus familiares tienden a creer más en las técnicas y en los equipos, que en el conocimiento diagnóstico o terapéutico. Así mismo al prolongar la vida en forma intervencionista (apoyo ventilatorio, hemodinámico, nutricional, etc.) se plantean entonces situaciones no conocidas hasta entonces.
Nos damos cuenta de que los pacientes no presentan sólo problemas biológicos sino también éticos, en la irrupción del paciente en la problemática moral del acto médico, el enfermo se transforma de objeto de deberes en sujeto de derechos. Por vez primera se comienza a pensar no sólo en la biología sino en la biografía del paciente.
A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables que no quieren establecer con sus médicos relaciones de padres a hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan6.
A lo largo de la historia la ética médica ha sufrido transformaciones, el punto de partida lo podemos ubicar con los griegos con el juramento hipocrático, el cambio a la concepción cristiana de la compasión en el medioevo, hasta el Renacimiento donde se introducen conceptos más profanos a punto de partida de la Filosofía y el Derecho. En el mundo moderno los filósofos han revitalizado diversos principios como la igualdad, libertad, respeto a la autonomía y la futilidad.
En 1971 Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujó por vez primera el término BIOÉTICA en su obra "Bioética: un puente al futuro" y señalaba que la denominaba de este modo para enfatizar los dos más importantes ingredientes: el conocimiento biológico y los valores humanos7.
La Ética Médica habrá de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y al mismo tiempo la autonomía, la beneficencia y la justicia. Trata la Bioética de un movimiento, un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de búsqueda de valores morales a favor de la salud y de la vida humana, de la investigación en torno a la vida del hombre desde su concepción hasta su muerte. Trata de vincular la Ética con la Biomedicina , trata de humanizar la Medicina y defender los derechos del paciente4.
La Bioética demanda que la valoración estrictamente técnica de los “hechos” científicos sea complementada con la estimación de los “valores” acompañantes públicos e individuales (humanos, autonómicos, sociales, etc.) o sea, que para el intensivista será la sustitución de la mentalidad tecnológica de limitarse a optimizar cada parámetro tecnológico alterado por otra actitud más racional dirigida al logro de los objetivos de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva8:
• Mantener una vida de calidad.
• Aliviar el sufrimiento.
• Evitar riesgos al paciente.
• Restaurar la salud.
• Respetar los derechos de los pacientes.
Deontológicamente la Bioética se fundamenta en cuatro principios “prima fascie” lo que significa que deben ser respetados cuando no existen conflictos entre ellos:
• BENEFICIENCIA
• AUTONOMIA
• JUSTICIA
• NO MALEFICIENCIA
BENEFICENCIA
Tiene entre sus acepciones la realización activa del bien y la protección de los intereses así como la no maleficencia. La beneficencia implica tres conceptos: el de procurar los mejores intereses para el paciente como tal y como lo entiende la Medicina , la definición del bien como abstracción y la advertencia de prevenir el mal innecesario5. La ciencia sin conciencia puede ser quizás más peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesión de las dos, sin duda, hará del médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso. El fin moral último del principio de beneficencia será promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el médico está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el daño cuando haya esperanza razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está vedado hacer daño a no ser que éste sea la vía para llegar a la curación. La beneficencia entonces supone la obligación de balancear el daño que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a través del principio del doble efecto3.
AUTONOMÍA
Significa:
• Tener la libertad de elegir.
• Tener la capacidad de fijar una posición propia con respecto a determinado hecho.
• Poder asumir la responsabilidad de sus propios actos.
Este principio ha sido generado en medios jurídicos e implica la capacidad de comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominados por coacciones. A diferencia del modelo de beneficencia este principio entiende los valores y creencias del paciente como la principal consideración en la determinación de la responsabilidad del médico; y se aplica a las responsabilidades del médico porque médicos y pacientes no son iguales en cuanto a la posesión de información y capacidad de controlar hechos y circunstancias. Este principio no es aplicable a todos los enfermos, pues como ocurre en Terapia Intensiva , algunos pueden estar incapacitados o incompetentes, en cuyo caso será representado por un tutor o familiar. Toda persona competente es autónoma en sus decisiones5,8.
Para efecto de la toma de decisiones no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonomía: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes sin confianza en su propia determinación pese a la información suministrada por su médico). Tanto en una como en otra circunstancia la autonomía puede ser delegada en el médico: en la primera situación por los familiares, en la segunda por el mismo paciente3.
JUSTICIA
Igualdad en las prestaciones asistenciales. En la UCI se traduce en que todos los pacientes críticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir el mejor resultado con el menor costo económico, humano y social8.
NO MALEFICENCIA
Sólo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio científicamente probado. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respetarán en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causarán daño físico ni psíquico8.
El análisis de estos principios a la luz de las normas que rigen nuestra sociedad dan una idea de la magnitud de la base social de nuestro sistema, que va dirigida a la defensa del principal tesoro del ser humano: la vida y la dignidad plena del hombre.
Estos principios tienen dos niveles de jerarquización: Público (Justicia y No Maleficencia) y Privado o Individual (Beneficencia y Autonomía) si existiera conflictos entre ellos, los segundos serán de obligatorio cumplimiento, siempre que no haya conflicto con los primeros8.
CONCEPTOS ACTUALES RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE CRÍTICO.
Existen toda una serie de situaciones propias o frecuentes en Cuidados Intensivos sobre las cuales vamos a reflexionar.
LA MUERTE
El acto de morir puede alcanzar un significado distinto en un medio tan tecnificado como la UCI , tanta técnica al servicio del hombre puede variar y aún aberrar su significado.
Rochefaucauld señaló: “La muerte y el sol no deben mirarse fijamente”, sin embargo el intensivista la mira casi a diario, éste es el desafío.
Eutanasia (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agonía o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados9. La palabra eutanasia deriva del griego eu: bien y thanatos: muerte. Según el Diccionario de La Real Academia significa muerte sin sufrimiento físico y en sentido restricto la que así se provoca voluntariamente10.
Eutanasia activa directa involuntaria. Muerte provocada por la acción del médico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue practicada por los nazis8. El paciente es competente mentalmente pero se procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ninguna parte10.
Eutanasia activa directa voluntaria. Será la muerte inducida por el médico con consentimiento del paciente terminal8. También llamada: eutanasia activa voluntaria, solo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y Bélgica10, la polémica actual se basa sobre la ética de este último tipo de eutanasia aprobada en países como Holanda y Bélgica10. El Dr. Acosta Sariego12,13, señala que las diferencias socioeconómicas y culturales hacen que el enfrentamiento a estos problemas sea diferente. En Cuba la equidad social nos ha llevado a la solución de muchos de los problemas que aquejan a la región, nos asemeja en cuanto situación de salud se refiere a los países del primer mundo por lo que este debate adquiere especial importancia.
Nuestra ética clínica admite el rechazo al tratamiento aunque la práctica del principio de la veracidad soportable en cuanto al paciente grave o terminal dificulta las decisiones, a la vez que se rechaza el encarnizamiento terapéutico, o sea, cuidados desproporcionados en la circunstancia citada: admisión a UCI, monitorizaciones invasivas, aplicación de soportes mecánicos de la vida, trasplantes, etc.; una actitud terapéutica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades razonables de conseguir los objetivos para la que se instala8; frente a la identificación primer mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa y el Suicidio Asistido, promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situación del paciente lo permita podrá desarrollarse en el hogar rodeado del cariño de sus familiares y atendido por el médico y enfermera de familia14.
Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado médicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto: cuando de un acto médico puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lícito, aún apareciendo el primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparición del segundo. Por ejemplo, usamos opiáceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresión respiratoria8. Se considera legal y éticamente correcta, es practicada en muchos países11.
Eutanasia pasiva u Ortotanasia. Equivale a respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurídicamente correcto8. Para algunos la eutanasia pasiva incluye la práctica de terminar con tratamientos que sostienen la vida en el enfermo termina: ventilación y nutrición artificial con el consentimiento del paciente o tutor, el paciente pudiera estar comatoso y no tener capacidad para requerirla. Algunos la han llamado eutanasia activa no voluntaria. Otros señalan que no debería llamarse en realidad eutanasia y que este término es una reliquia histórica. Por siglos se ha considerado legal y ético en la mayoría de los países11. Los médicos holandeses han dado la bienvenida a la distinción entre eutanasia y sedación terminal, en la cual se alivia el dolor induciendo un estado de coma permanente por drogas que reducirán el nivel de conciencia del paciente que está muriendo de manera que no esté consciente de su alrededor ni de su sufrimiento. El Ministro de Salud Clémence Ross señaló: “…que la sedación terminal y la suspensión de la alimentación artificial e hidratación eran parte de la terapéutica médica normal y por consiguiente diferente a la eutanasia”. En un estudio a gran escala sobre las decisiones que se toman al final de la vida en Holanda (Mayo del 2002) se sugirió que entre el 4 y el 10% de todas las muertes ( 6 000 a 14 000 pacientes) ocurren siguiendo el principio de la sedación terminal15.
Distanasia o Ensañamiento Terapeútico. Muerte lenta, dolorosa; agonía prolongada9.
Es la práctica que tiende a alejar lo más posible la muerte usando no sólo los medios ordinarios, sino los extraordinarios. Es la aplicación consciente de tratamientos desproporcionados al paciente terminal8.
Desde el punto de vista ético el exceso terapéutico puede vulnerar los principios bioéticos ya citados pues la prolongación estéril de los sufrimientos sin esperanzas en una situación de dependencia de medidas artificiales, puede llegar a resultar cruel y atentar contra la dignidad de la persona violando el principio de la no maleficencia1.
Suicidio Voluntario o Asistido. Puede definirse como el hecho de proporcionar a los pacientes los recursos médicos que serán utilizados para cometer suicidio, por ejemplo, la prescripción de una gran cantidad de barbitúricos a una persona que luego la utiliza para cometer suicidio. Los principales argumentos que apoyan al suicidio ayudado y a la eutanasia están basados en el respeto por la libertad de elección del paciente y el supuesto derecho de los individuos para recurrir a la asistencia médica para terminar su dolor y sufrimiento con alguna de las dos medidas. Los principales argumentos que se oponen a estas medidas serán el respeto por la vida humana, la protección de pacientes vulnerables y el temor al abuso. Es aceptado en el estado de Oregón (USA) y en Holanda11,16,17.
Veamos algunas cifras. Un estudio realizado en Holanda17, muestra que desde 1996 el reporte de casos de eutanasia se incrementó desde 41 hasta 54%. Las muestras estimaron en 3500 los casos de eutanasia en el 2001. El 2.5% de todas las muertes, mientras que el suicidio asistido caía desde 400, en 1995 a 300 en el 2001. El total de peticiones para eutanasia permaneció igual, alrededor de 9 700, de los que el 39 % fueron aceptados por el médico en el 2001. Igual porcentaje que en 1995 y el número de casos en los que el médico “terminó con la vida del paciente” sin una explícita petición, permaneció igual o sea alrededor de 900.
Elementos que conforman una “BUENA MUERTE”18:
Elementos de una "buena muerte" en la cultura occidental moderna. Muerte libre de dolor.
• Conocimiento explícito de la inminencia de la muerte.
• Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos.
• Una muerte consciente en la que previamente se han resuelto los conflictos personales y de negocios.
• Ver la muerte como un hecho de crecimiento personal.
• Morir de acuerdo a la preferencia personal y de acuerdo a las características personales.
Se entiende por Dignidad, como dice el Diccionario de la Lengua Española: un comportamiento con gravedad y decoro, una "cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los demás”. Si en verdad nos estimamos a nosotros mismos no iremos a aspirar jamás a que se nos compadezca por nuestro estado de miseria y de dolor. Pero así como tenemos el derecho de vivir con dignidad se asume que también tenemos el derecho de morir con dignidad10.
En cambio, hoy las salas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Especiales pueden convertirse en sitios de encarnizamiento terapéutico, vale decir, de la utilización de procedimientos encaminados a diferir una muerte bienhechora. En los últimos cincuenta años han surgido recursos heroicos que hacen factible que los médicos puedan prolongar la vida de sus pacientes críticamente enfermos: hidratación y equilibrio electrolítico, hiperalimentación, diálisis, antibióticos, cirugía cardiaca, respiración artificial, trasplantes, resucitación cardiopulmonar.
Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se ofrece haciendo uso de aquellos está de acuerdo con la dignidad de la persona. Hay algo más; las unidades de cuidados intensivos no fueron creadas ni diseñadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son totalmente deshumanizadas: espacios reducidos en los cuales hay inevitable promiscuidad con pérdida de la privacidad de los pacientes.
Como hay restricción o supresión de visitas queda el enfermo aislado del medio familiar negándosele uno de los apoyos emocionales más importantes. Los equipos mecánicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas, hacen el ambiente más tétrico e inducen mayor ansiedad. Además hay movimiento inusitado de médicos y enfermeras, órdenes a voz en cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, resucitadores que se ponen en marcha, camillas en que ingresan pacientes críticos y en que sacan cadáveres. No puede ignorarse que muchos pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos logran superar la enfermedad crítica y recuperarse favorablemente. Pero hay otros que salen de ellas a otros destinos para permanecer allí un tiempo indeterminado sin esperanza de recuperación alguna haciéndose acreedores a la conmiseración general al quedar convertidos en un verdadero vegetal. Sí, son vegetales, pues "'viven" pero carecen de las características propias del hombre: personalidad, memoria, sociabilidad, capacidad de acción, sentimientos, reflexión, etc.10
¿Qué hacemos entonces?
Dar el derecho al médico de quitar la vida, en cualquier forma, sería ir en contra de lo natural, el profesional de la Medicina está para dar alivio, esperanza o vida, nunca para quitarla; prima el respeto por la vida, en cualquiera de sus variantes, como lo estableció hace casi 25 siglos el Juramento Hipocrático. En una situación sin posibilidades reales acudiremos a los Cuidados Paliativos, nuestro sistema Social y de Salud esta preparado para llevarlos a cabo, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna sin acudir a los enunciados primer mundistas. Nosotros los médicos daremos apoyo – no falsas esperanzas - , seremos un arma de aliento o consuelo pero no instrumentos de infortunio, independientemente de los criterios o tecnicismos de alguna literatura actual; algo de paternalismo es inherente a la humana condición del médico, como se dice en un trabajo reciente “matemos al dolor no al paciente”. El Dr. K. F. Gunning, de Holanda, opuesto a la eutanasia ha dicho: "una vez que usted acepta “el matar” como una solución para un problema, usted encontrará mañana cientos de problemas para los que “el matar”, pudiera ser visto como una solución".19
Al abordar este tema podemos enfrentar situaciones en realidad aberrantes, así vemos como las autoridades suizas están preocupadas legislando para eliminar lo que ha dado en llamarse “turismo del suicidio”; así vemos como el número de extranjeros que viajaron a Zurich para cometer suicidio asistido, creció desde sólo 3 personas en el año 2000 hasta 55 personas el pasado año 2002.
El costo de los servicios de “DIGNITAS” fue sólo de £50, $80 o €75; no obstante no habrá una ley al respecto hasta el final del 200420.
Muerte Encefálica. El avance logrado en la Terapia Intensiva , sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, ha permitido ampliar la definición clínica tradicional de la muerte, concebida por el cese de los latidos cardiacos21,22. Esta situación propia a la atención de pacientes críticos, resulta peculiar de los Cuidados Intensivos; el desarrollo de la Ciencia y la Tecnología permite describir en algunos enfermos la pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad21-23.
Mollaret24, profesor del Hospital Claude Bernard de París en 1959 empleó por vez primera el término “coma de passé” (coma sobrepasado) para referirse a este estado que va más allá del coma profundo en el cual se asocia “un cerebro muerto a un cuerpo vivo”21.
El reconocimiento de este estado clínico tiene gran importancia pues se obtienen órganos y tejidos para trasplantes, se alivia la carga psicológica negativa de familiares y personal médico y paramédico de las UCI y se reducen los gastos innecesarios por la atención de estos pacientes que no tienen ninguna posibilidad de recuperación25.
El desarrollo del concepto de que una persona está muerta cuando ha perdido en forma permanente todas las funciones encefálicas superiores, ha originado una lógica reacción en médicos, teólogos, juristas, filósofos, etc.21,26,27 No sólo para la obtención de órganos deberá pronunciarse la muerte de un enfermo con lesiones neurológicas irreversibles sino por razones científicas, morales, sociales y económicas21,22,23,27.
Cuando el personal médico ha diagnosticado la muerte encefálica, se realiza el trasplante de órganos o del tejido determinado pues el paciente ha fallecido, es decir, dejó de ser persona y por tanto adquiere la “condición jurídica de cadáver”28. El cadáver en nuestra legislación29, si bien es objeto de regulación jurídica, no está considerado un bien patrimonial, no puede ser objeto de Derecho30, y no constituye una unidad bio-sico-social; no es por tanto persona, ni posee personalidad jurídica29,30.
En nuestro país el diagnóstico de muerte encefálica tiene su fundamento en el Decreto 139 de 1983, 31 que es el Reglamento de Salud Pública y sus aspectos son: 28,31
• La donación de órganos, sangre y otros tejidos es un acto libre que expresa la voluntad del donante o quien lo represente.
• Se realiza sólo con fines humanitarios.
• Pueden donar sus órganos los mayores de 18 años que estén en pleno uso de sus facultades mentales, si es menor de 18 años se exige la autorización del padre, madre o representante legal.
• En el carné de identidad deberá constar su decisión de donar los órganos y tejidos. Si fallece antes de producirse este hecho se requiere la autorización del padre, la madre o tutor legal.
• Sólo será admisible este procedimiento médico cuando esté avalado por fines terapéuticos.
• Toda conducta médica relacionada con el diagnóstico de muerte encefálica y trasplante de órganos y tejidos humanos será efectuada por un personal de alta calificación encargado de ello.
Como se aprecia, en nuestro país para diagnosticar la muerte encefálica y practicar trasplantes, es imprescindible tener una elevada educación ética y se exige una estricta observancia por parte de todo el personal médico y paramédico de los principios éticos surgidos del desarrollo moral y humano de nuestra sociedad32.
Estado Vegetativo Persistente. El estado vegetativo persistente es diagnosticado cuando un paciente no es capaz de tener conciencia de si mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. No existen esperanzas de cambio de esta situación por ninguna vía. ¡Terreno resbaladizo! pues existe un amplio espectro de situaciones desde el estado vegetativo hasta la plena conciencia siendo la frontera entre estos extremos el llamado estado de baja conciencia, el cual no tiene una definición absoluta. En estos casos la situación desde el punto de vista clínico nos impresiona como intermitente ¿cuánta carga de subjetividad y de buenos deseos pueden nublar nuestro razonamiento?; en ocasiones nos impresiona que pudiese existir respuesta a estímulos aunque la persistencia de la situación vegetativa será la regla. En realidad no sabemos si el paciente es capaz de algún grado de apreciación de su estado si pueden experimentar dolor somático o emocional33.
Los criterios diagnósticos para el estado vegetativo persistente se resumen a continuación33:
• El paciente no demuestra evidencias de tener conciencia de si mismo y del medio que le rodea.
• Hay daño cerebral usualmente de causa conocida consistente con el diagnóstico.
• No existen causas reversibles presentes.
• Como mínimo 6 meses, usualmente 12, han pasado desde el inicio del cuadro clínico.
¿Qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es aceptable?
El diagnóstico del estado vegetativo es difícil pues no hay una prueba definitiva para valorar el nivel de conciencia. El sustrato neuroanatómico y los mecanismos subyacentes de la conciencia no son todavía bien conocidos; en realidad la naturaleza de la conciencia en sí misma es sujeto de mucho debate filosófico y neuropsicológico por lo que hay posibilidad para lo incierto y el error33. Esto contrasta con la muerte cerebral donde los aspectos neuroanatómicos, neurofisiológicos y diagnósticos están bien definidos; sucede entonces que el estado vegetativo será simplemente uno de los fines del espectro de la conciencia y no habrá una separación obvia con otros estados de bajo nivel de conciencia.
Se originan entonces 3 preguntas éticas:
• ¿En ausencia de pruebas diagnósticas definitivas qué nivel de gradación de la conciencia tiene nuestro paciente?
• ¿Podremos igualar el estado vegetativo a la ausencia de conciencia?
• E insistimos, ¿qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es aceptable?
Las anécdotas de recuperación tardía son difíciles de sustentar y no sabemos cuanto de certero fue el diagnóstico inicial (basados fundamentalmente en la clínica) y/o cuán buena fue la recuperación. Como el nivel de certeza acerca de su pronóstico o cualquier nivel de recuperación es incierto, el enfoque legal, primer mundista, es en extremo difícil teniendo en cuenta sus posiciones jurídicas, religiosas, económicas, filosóficas y aún políticas; hay lugares en donde el cómo morir sería el motivo de discusión: ¿Retiramos la alimentación y la hidratación oral?, ¿El alimento o hidratación oral son formas de terapéutica?, que al retirar el alimento o el aporte de líquidos la muerte se producirá alrededor de los 14 días y esto puede afectar la conciencia de las personas, ¿no habrá una forma más directa y rápida de producirla?33 No se trata de ciencia ficción ni de una macabra obra de humor negro, se está debatiendo la vida de las personas en busca de su buena muerte; en nuestro país las preocupaciones son más sencillas, si no se ha podido certificar su situación de cadáver se trata de un paciente más, no ha perdido su condición de persona y todo el esfuerzo de nuestro sistema social y de salud va encaminado a un trato digno y humano donde se lucha pues aún no se ha dicho la última palabra, hacer lo contrario iría en contra de los más elementales principios de la ética, no hemos aprendido por demás a valorar los costos económicos cuando existe la duda o la más mínima posibilidad de recuperación, seguiremos tratando a nuestro paciente con toda la dignidad y entrega que requiera su caso.
Cuidados Paliativos: Serán legales y éticamente permisibles. El problema resulta en diferenciar los cuidados paliativos de la eutanasia. Se plantea que si las acciones de un médico cumplen con los siguientes tres criterios representan cuidados paliativos adecuados16:
• Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente en estado terminal tiene dolor.
• Que la respuesta a la terapéutica sea proporcional al nivel del dolor y haya un círculo de realimentación progresiva entre los síntomas del paciente y la respuesta a la terapéutica médica.
• La intención del médico será aliviar el dolor y no matar al paciente.
Consentimiento Informado: Será aquel proceso informativo mediante el cual en un lenguaje asequible el paciente recibe del médico toda la información sobre tratamientos alternativos y riesgos que le permitan tomar una decisión. No será obligatorio en situaciones que supongan un riesgo inminente para la salud, ni como es frecuente en las UCI en situaciones de urgencia8. Término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la bioética médica y cuyo principal objetivo será el proteger la autonomía del paciente, este término comenzó a circular por vez primera en 1957 en Estados Unidos de América a raíz del conocido caso Salgo3.
El problema principal del consentimiento puede ser el conflicto creado por las dudas existentes, sobre hasta que punto el fomentar la autodeterminación de los pacientes o apoyar el paternalismo de los médicos favorecerá el bienestar tanto individual como social5.
El derecho del paciente a participar en las decisiones del tratamiento está reconocido en la ley, la filosofía, las políticas públicas y el ejercicio clínico.
Justice Cardozo en 1914 decía: “Todo ser humano adulto y en sus cabales tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio cuerpo”16. En Terapia Intensiva sucede con frecuencia que el paciente no puede hablar por tener un tubo endotraqueal o se muestre aparentemente desconectado del medio como consecuencia de la administración de algún sedante, lo que no significa que no esté demandando alguna explicación que le haga sentirse partícipe en el manejo de su proceso; este desconocimiento sobre su estado genera inseguridad derivada de la escasa información recibida1. Por esta razón nuestra política en nuestro servicio es la “de hablar con el paciente” aunque aparentemente el no pueda relacionarse con nosotros, la transmisión de este mensaje mejor aún por una voz familiar no en pocos casos ha resultado en seguridad y confianza para nuestros enfermos reforzando su autoestima y elevando sus deseos de luchar por la vida. El enfermo conserva durante su estancia en la UCI el derecho a decidir entre diferentes opciones terapéuticas, e incluso la posibilidad de negarse al tratamiento. Sin embargo este ejercicio de autonomía choca con la falta de competencia mental de muchos de los pacientes y la dudosa competencia de casi todos los ingresados1. El nivel cultural y el estado psicológico del enfermo serán hechos a tener en cuenta, recordar que “ni el paciente tiene que saberlo todo ni el médico tiene que decirlo todo”.
Tratamiento Fútil: Sería aquel que de forma empírica tendría tan mínimas posibilidades de ser eficaz, que su probabilidad exacta de éxito sería impredecible o matemáticamente incalculable. La actuación fútil nunca logra el objetivo de beneficio por mucho que se repita y si lograse alguno la relación causa y efecto sería científicamente indemostrable al aplicarla a la población, clínicamente irrelevante y estadísticamente no significativa. Muchos tratamientos producen efectos concretos sobre determinados órganos y/o territorios, pero si ese efecto parcial no supone un beneficio sobre la persona como un todo, esos tratamientos son fútiles8. Por lo general se considera un tratamiento fútil cuando la probabilidad de éxito es muy baja o la calidad de vida, que es la meta del tratamiento, se considera inaceptable16.
Orden de No Reanimar (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de resucitación cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Será una orden médicamente electiva, pues debe de existir una contraindicación médicamente razonable y éticamente opcional pues puede ser a petición del paciente. La existencia de una ONR no supone ni la modificación del tratamiento ni la negación del ingreso en la UCI5 ,8.
La ONR se dará si5:
• La calidad de vida es baja antes las maniobras de resucitación.
• Se espera mala calidad de vida después de las maniobras de resucitación.
• No se espera ningún beneficio médico de la resucitación.
No deberá practicarse reanimación cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con gran deterioro de sus funciones cerebrales que le impidan tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), así como tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este tratamiento.
Sí estará indicada en todo caso de parada cardiaca súbita e inesperada en una persona que de otra forma podría continuar el curso de su vida, se considere o no enferma y se tenga o no conocimiento de la causa de la parada cardiaca5.
En el Reino Unido han sido publicadas las guías denominadas: Decisiones relacionadas a la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)34 las mismas aconsejan que las decisiones sobre la RCP deberán basarse en una amplia comunicación entre los profesionales de la Salud, el paciente y las personas cercanas al mismo; que la decisión de intento de RCP deberán basarse en la decisión individual de un paciente mentalmente competente y debidamente informado que refleje sus mejores intereses, si los intereses del paciente son desconocidos o no han podido indagarse siempre se intentará la reanimación. Como cualquier terapéutica, se usará siempre siguiendo el objetivo principal de cualquier terapéutica: “obtener el máximo beneficio con el mínimo de daño al paciente”; basándose en las circunstancias individuales y teniendo en cuenta que donde la parada cardiorespiratoria representa un claro evento terminal la RCP pudiera considerarse inapropiada.
Paternalismo: Será la suposición de que el médico tiene mayor capacidad para determinar cuáles son los mayores intereses del paciente limitando su autonomía con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podría no apreciar5.
En Terapia Intensiva hay numerosos ejemplos: la reanimación a pesar de la decisión opuesta del paciente o la indicación ante una patología terminal, la indicación no autorizada de transfusiones, etc. Toda decisión no consultada sobre la enfermedad, la negación de la información o las maniobras diagnósticas o terapéuticas pueden potenciar la dependencia; el problema del paternalismo entonces debe ser planteado sobre la definición de autonomía y competencia que responda al interrogante de cómo justificar las intervenciones diagnósticas o terapéuticas en los casos que en un enfermo se encuentre con un grado de autonomía cuestionable o limitada y necesite imperativas decisiones médicas. Cuando la competencia del paciente está disminuida, es difícil determinar hasta que punto son autónomas las decisiones, cuando está en juego la vida si se rechaza el tratamiento el médico no puede permanecer absorbido o preocupado por reclamos de autonomía o de muerte con dignidad. En realidad existen cuatro limitaciones para la “autonomía verdadera”: el conocimiento de los hechos (dificultad en la captación), la comprensión de los mismos (dificultad en la elaboración), las coacciones internas (dolor, angustia, miedo o depresión) y las coacciones externas (hospitalización, el ambiente de las áreas críticas, precipitación de los acontecimientos y las figuras autoritarias del equipo de salud). El médico está preparado para mantener la vida además de respetar la autonomía sin olvidarse de lo difícil que puede ser esa doble obligación en situaciones críticas y ambivalentes en un paciente con autonomía reducida5.
En virtud del paternalismo médico promulgado por el Juramento Hipocrático, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. Ese paternalismo desmedido era dogmático y autoritario. En el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en relación al paternalismo en el coloquio que el médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si a la luz de la lógica científica la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado de seguro que ha curado a muchos. El paternalismo puede considerarse un recurso lícito siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico, cualquier médico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones físicas y anímicas que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al ofrecerle el médico su ayuda ya está comportándose paternalmente. El médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. Pretender acabar con el paternalismo médico, de tajo y en todos sus grados, es pretender acabar con el papel humanitario del médico3.
Hay otros aspectos que se desean considerar:
Paciente en estado crítico: El que padece una enfermedad aguda con definidas posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que lo ponen en riesgo de morir5.
Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable. No es susceptible de admisión en UCI5,8. El previsible fallecimiento distingue al paciente terminal del paciente irreversible o incurable en el que el plazo no es previsible, ejemplo: el diabético es un paciente incurable, pero habitualmente no terminal8.
Competencia mental: Es aquella capacidad que permite al paciente establecer un proyecto de vida personal, ajustando razonadamente a él sus decisiones cuando ejercita su derecho de autonomía al ser capaz de comprender, reflexionar y comunicarse8. El paciente incompetente será representado por un tutor legal.
Apoyo vital: Es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano cuando su afectación ponga en peligro la vida. Cada técnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente35.
En una de las Jornadas de Medicina Crítica desarrolladas en Argentina, se trabajó en un Taller de Bioética llegando entre otras a las siguientes conclusiones5:
• Los problemas bioéticos en Cuidados Intensivos se encuentran enmarcados dentro de los existentes en toda la Medicina.
• Hay en las áreas críticas un sesgo biológico excesivo que dificulta la visión unitaria del paciente como persona.
• Mantener el mensaje de vida e impedir la generación de formas indignas de muerte cuando el paciente no tiene posibilidades.
• Replantear los problemas bioéticos dentro del marco de la interpretación que la sociedad tiene hoy sobre el progreso de la Medicina.
• Reconocer que en cada acto médico hay un momento técnico y un momento ético.
• Los modelos económicos vigentes condicionan y presionan las decisiones médicas exigiendo pensar en un nuevo concepto de justicia distributiva de los recursos de salud.
• Las Sociedades de Medicina Crítica deberán asumir como compromiso formal esta tarea de reflexión, comunicación y docencia tratando de que la misma trascienda su esfera específica y la proyecte a los distintos estamentos de la Sociedad.
Al final destacar como del planteamiento social se deriva la concepción ética de la Salud , nuestro sistema facilita el enfoque humanista considerando la Salud de forma igualitaria y humanista al alcance de todos, en otros sistemas sociales el enfoque humanista no es tal, se hace hincapié en los aspectos jurídicos que sirven de telón al componente económico del Sistema de Salud.
CONCLUSIONES
• La Bioética es un nuevo movimiento que tiene un amplio campo en la atención al paciente grave.
• Dada la gran relación de la Bioética con los Cuidados Intensivos deberá profundizarse en el estudio de la misma, la cual deberá ampliar su participación en el programa de la Especialidad y Diplomados.
• Nuestra posición ante la muerte no es igual a la de los países capitalistas; nuestro enfoque de lograr una Muerte Digna a través de los Cuidados Paliativos es posible por tener una doctrina social superior.
• El aspecto económico no constituye un problema a considerar en nuestra sociedad donde la Salud es igualitaria y al alcance de todos.
• El enfoque bioético en la atención al paciente crítico en nuestro sistema de salud es más humano y social que jurídico a diferencia de los sistemas de salud capitalistas donde la razón económica es la primera.
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1 Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. alfredo.sanchez@infomed.sld.cu
2 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora.
3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente.
